美国眼科住院医师培训制度及其对中国的启示

2019年1月至3月北京协和医院派骨干师资到美国迈阿密大学巴斯科姆帕尔默眼科研究所(Bascom Palmer Eye Institute)进行了为期2个月的教学培训。该老师在来美国之前担任眼科教学秘书4年，对国内的住院医培训体系和研究生培养有较为深入的理解,但发现日常教学工作中仍然存在很多问题，甚至感到很困惑。比如有的住院医学习积极性并不是很高，或者学习效率不高。住院医手术培训一直无法很好的完成，即使博士毕业的学生也很少有手术机会，成功进行白内障和青光眼手术的更是寥寥无几，而且这种现象普遍存在[1-2]。国内眼科教学活动并不少，比如教学查房、小讲课、文献汇报，甚至周末也有各种学术会议，但很多年轻医生并没有积极主动参与，教学效果欠佳。到美国进行教学参观，学习先进的教学经验，有助于解决住院医师培训中的困惑。该老师去的是全美连续多年排名第一的眼科医院和研究所，主要参观的教学领域是视网膜专业。下面就在美国眼科的见闻和体会进行分析和阐述。

1BascomPalmer眼科简介

Bascom Palmer眼科医院位于美国南部城市迈阿密米勒医学院院区内，属于迈阿密的中心地带，还有4个门诊部分布于迈阿密的其他地区。眼科医院建院50年，自1994年以来17次排名美国眼科第一，临床、教学和科研的实力自然不容小觑。很多具有创新的工作是在该院完成，如1966年首次在该医院进行眼底荧光血管造影，1969年首次利用长效气体治疗视网膜脱离，1970年开创了玻璃体切除手术，1986年采用经动脉内化疗治疗视网膜母细胞瘤，1998年开始角膜内皮移植治疗角膜病变，2006年首先应用贝伐单抗治疗湿性黄斑变性，2009年利用自体牙组织来替代角膜等。眼科医院的规模并不大，只有两栋楼，一为临床楼，共6层，一为科研楼。临床楼1至4层是门诊，每年门诊量约为25万。5层是病房、术前准备室和术后恢复室等，其中病房共3间，6张病床，年收住院患者大概80多例。6层是手术室，共10个手术间，各种先进的手术设备应有尽有，年手术量约1.8万例，多为门诊手术。

2美国的眼科住院医培训制度简介

美国报考医学院的考生一般要先接受 4 年的大学教育，然后通过 MCAT 考试(the Medical College Admission Test)才能进入医学院就读。医学院的学制同样也是4 年，前两年学习基础知识，后两年学习临床知识。在基础课程结束时需要参加全美医师资格考试(Step Ⅰ)(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，医学院毕业之前，学生要通过 USMLE(Step 2)考试[3-4]。

到培训基地之后要参加4年的培训。第1年是内外科或儿科实习期(Internship)，完成后，参加 USMLE(Step 3)考试取得医师执照。后3年是眼科培训期。第1年以掌握眼科基本技能及一般常见病诊治为目的。第2年以掌握各专科疾病诊治为目的，第3年则以各种复杂手术训练为目的。培训目标是要求培训完成后能够作为眼科医师独立工作。对于手术方面的要求比较严格，3年期间要求完成白内障手术150例以上，青光眼手术40例以上[5-6]。

3门诊临床教学

眼科医院的门诊空间并不大，大量患者就诊却井然有序。来医院就诊的患者首先由技师根据上次就诊的要求和对疾病的判断，将需要做的检查先完成，然后由住院医生看患者，写好初步的电子病历，再分诊到不同房间等待与医生见面，这样就大大提高了教授接诊的效率。住院医师在分诊过程中对患者的病情也有了全面的认识，是一个很好的学习过程。眼科医院14年开始全面使用电子病历，有利于临床资料的保存，也有利于住院医生进行临床科研。

以该医师跟诊的教授为例，他在主院区的门诊是周三全天。门诊一般上午8点开始，一直看到晚上7点，大概接诊40多例患者，进行眼内注射治疗20个左右。7点之后，教授还要召集大家进行临床教学，针对有意义的病例进行分析和总结，住院医师此时可以提出问题并进行讨论。每周四下午是教授组内的临床病例讨论会。每个住院医生准备病例进行报告，教授进行点评，在此过程中，住院医生对疾病有了更深入的认识，幻灯制作和演讲也得到很好的提高。当然教学过程是相互的，在学习过程中，该医师也展示了一些协和医院的少见病例，得到了大家的认可。

4手术教学

美国住院医手术培训非常严格。第1年首先进行模拟手术和wet-lab手术，然后也可以亲自进行一些操作，如翼状胬肉切除，眼睑裂伤修复，眼睑病灶切除等。第2年开始进行白内障的手术操作,一般可做15至20例。第3年除了主刀100多例白内障手术外，青光眼、斜视、整形手术、视网膜手术等也得到很好的锻炼。美国医患关系相对中国而言比较简单，大多数患者非常信任医生。而且手术全麻患者较多，住院医师不会受到太多的干扰。Bascom Palmer 眼科医院每个手术室都配有两台实时显示屏，所有住院医师、参观者以及台下的麻醉师和巡回护士都可以了解到手术进程。手术室配置了最先进的手术显微镜，有的还有术中导航和OCT功能，能协助医生的手术操作。除了常规手术外，很多研究型手术如视网膜芯片植入术、视网膜下干细胞移植术等也可以见到。

文章来源：《眼科新进展》 网址: http://www.ykxjzzz.cn/qikandaodu/2020/1120/368.html